Διατροφικό ιστορικό | Άννα Καψιώτη

Ερωτηματολόγιο διατροφικού ιστορικού

Παρακαλούμε συμπληρώστε τις ακόλουθες ερωτήσεις. Το διατροφικό ιστορικό είναι εξαιρετικής σημασίας και μπορεί να δώσει σπουδαίες πληροφορίες πριν ολοκληρώσετε την αξιολόγηση σας.

Ονοματεπώνυμο(Required)

Όνομα Επίθετο

Φύλο(Required)

Άνδρας

Γυναίκα

Other

Ύψος (cm)(Required)

Ημερομηνία Γεννήσεως(Required)

Στοιχεία επικοινωνίας(Required)

Διεύθυνση Πόλη

Τηλέφωνο(Required)

Email(Required)

Πώς μπορώ να σας βοηθήσω; Τι χρειάζεστε από εμένα;(Required)

Οικογενειακή κατάσταση(Required)

Άγαμη/ος

Παντρεμένη/ος

Διαζευγμένη/ος

Χήρα/ος

Other

Αριθμός τέκνων

Please enter a number from 0 to 10.

Επάγγελμα(Required)

Ωράριο εργασίας

Ιατρικό ιστορικό (Σημειώστε επιγραμματικά αν αντιμετωπίζετε κάποια συγκεκριμένη πάθηση)

Παρακαλούμε φωτογραφήστε όλα τα φάρμακα/συμπληρώματα που λαμβάνετε και ανεβάστε την εδώ.

Drop files here or

Max. file size: 512 MB.

Σε ποια ηλικία ξεκίνησε η περίοδος σας;(Required)

Έχετε κανονικά περίοδο αυτό το διάστημα;(Required)

Ναί

Όχι

Other

Πότε διακόπηκε η περίοδος σας;

DD slash MM slash YYYY

Έχω γεννηθεί

φυσιολογικά

με Καισαρική

δεν γνωρίζω

Περιγράψτε τον σωματότυπο σας τα πρώτα χρόνια της ζωής σας όπως τον θυμάστε / από φωτογραφίες που έχετε δεί κλπ

Πώς ήταν η ανάπτυξη σας στο γυμνασιο;

πχ με λίγα κιλά παραπάνω, φυσιολογική, αν είχατε κάνει διαιτα, αν σας είχαν πάει σε διαιτολόγο-ους. Θυμάστε κάποιον αριθμό; ζυγιζόσασταν; σας ζύγιζαν;

Πώς ήταν η ανάπτυξη σας στο λυκείο;

πχ πήρατε βάρος στην τελευταία τάξη του λυκείου; Αν ναι, πόσα κιλά; Α ή Β λυκείου πώς κυμαινόταν το βάρος σας; Κάνατε δίαιτα;

Θα θέλατε να είστε(Required)

Πολύ αδύνατη

Αδύνατη/ος

Κανονική/ος

Λίγο υπέρβαρη/ος

Αρκετά υπέρβαρη/ος

Παχύσαρκη/ος

Θεωρείτε ότι είστε(Required)

Πολύ αδύνατη

Αδύνατη/ος

Κανονική/ος

Λίγο υπέρβαρη/ος

Αρκετά υπέρβαρη/ος

Παχύσαρκη/ος

Πώς θα χαρακτηρίζατε την φυσικά σας δραστηριότητα;(Required)

Ανύπαρκτη (δεν κινούμαι καθόλου)

Ελαφριά (δουλειές σπιτιού, χαλαρό περπάτημα)

Μέτρια (έντονο περπάτημα, χορός, ποδηλασία, δουλειές στον κήπο)

Αυξημένη (τρέξιμο, γρήγορο ποδήλατο, αεροβική γυμναστική, κολύμπι, βάρη στο γυμναστήριο, τένις, ποδόσφαιρο, μπάσκετ)

Other

Πόση διάρκεια έχει η φυσική σας δραστηριότητα;(Required)

Λιγότερο από 30 λεπτά

Από 30 έως 60 λεπτά

Από 60 έως 90 λεπτά

Περισσότερο από 90 λεπτά

Other

Πόσο συχνά αθλείστε;(Required)

Καθόλου

1-2 φορές την εβδομάδα

3-4 φορές την εβδομάδα

5-6 φορές την εβδομάδα

Κάθε μέρα

Τι ώρα γυμνάζεστε συνήθως;

Hours

Minutes

Πόσο συχνά τρώτε πρωινό;(Required)

Ποτέ

1-2 ημέρες την εβδομάδα

3-4 ημέρες την εβδομάδα

5-6 ημέρες την εβδομάδα

Κάθε μέρα

Πόσο συχνά τρώτε κολατσιό;(Required)

Ποτέ

1-2 ημέρες την εβδομάδα

3-4 ημέρες την εβδομάδα

5-6 ημέρες την εβδομάδα

Κάθε μέρα

Πόσο συχνά τρώτε απογευματινό;(Required)

Ποτέ

1-2 ημέρες την εβδομάδα

3-4 ημέρες την εβδομάδα

5-6 ημέρες την εβδομάδα

Κάθε μέρα

Πόσο συχνά τρώτε βραδινό;(Required)

Ποτέ

1-2 ημέρες την εβδομάδα

3-4 ημέρες την εβδομάδα

5-6 ημέρες την εβδομάδα

Κάθε μέρα

Πόσους καφέδες πίνετε τη μέρα; (σημειώστε αν εχουν ζάχαρη και γάλα) Και τι ώρα της ημέρας τους πίνετε κλπ

Τι ώρα κοιμάστε το βράδυ; Είναι συνεχόμενος ή διακεκομμένος ο ύπνος σας;

Περιγράψτε την εικόνα του εντέρου σας (επιλέγετε και παραπάνω απο ένα):

Κανονικά

Μαλακά

Σκληρά

Διαρροΐκά

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Ερωτηματολόγιο διατροφικού ιστορικού

Διεύθυνση:

Σπύρου Γιαννοπούλου 3Α, Ναύπλιο, Τηλ: 6984684285

Ακολουθήστε με στα social

Εγγραφή στο Newsletter

Email: anna@kapsioti.gr

Ερωτηματολόγιο διατροφικού ιστορικού

Διεύθυνση: Σπύρου Γιαννοπούλου 3Α, Ναύπλιο, Τηλ: 6984684285

Ακολουθήστε με στα social

Εγγραφή στο Newsletter

Email: anna@kapsioti.gr

Διεύθυνση:

Σπύρου Γιαννοπούλου 3Α, Ναύπλιο, Τηλ: 6984684285